Šta je uobičajeno, uobičajeno i razumno (UCR)?

Definirano zdravstvo kompanije

Ako vas je ikad iznenadio račun za medicinu, niste sami. Ponekad se to iznenađenje dogodi jer vaše osiguravajuće društvo nije pokrilo dio ili sve ono što je liječnik naplatio za medicinski postupak jer nije ispunilo njihov UCR, niti uobičajenu, uobičajenu i razumnu stopu.

Osiguravajuće kompanije koriste UCR metodu kako bi odlučile koliko će platiti za izvanmrežnu medicinsku uslugu na osnovu onoga što naplaćuje većina drugih ljekara u određenom geografskom području. Ako vaš liječnik računa više od stope UCR osiguravajuće kompanije, možda se neće složiti da sve pokrije, naplaćujući vam UCR naknadu za plaćanje ostatka.

Ako koristite mrežnog provajdera, a imate upravljani plan nege poput HMO-a, PPO-a ili POS-a, zapravo ne morate brinuti o naknadama za UCR. To je zato što su ti pružatelji usluga već pregovarali s vašom osiguravajućom kompanijom i složili se prihvatiti UCR stopu kao punu uplatu. Međutim, ponekad ćete možda trebati koristiti dobavljača izvan mreže ili ga možda imate plan odštete (što je rijetko). Zbog toga je dobro znati kako djeluju naknade za UCR i kako ih izbjeći ako možete.

Šta znači UCR?

UCR je skraćenica za uobičajeni, uobičajeni i razuman i definira kako osiguravajuće kompanije odlučuju je li ono što pružatelj liječenja naplaćuje za postupak jednak ili manji od maksimalnog iznosa za koji smatraju da treba naplatiti.

Evo kako osiguravajuće kompanije definiraju uobičajene, uobičajene i razumne kriterije:

Uobičajeno: Naknada se smatra uobičajenom ako se podudara s onim što je pojedinačni pružatelj medicinske pomoći u prošlosti obično naplaćivao pacijentima za iste ili slične postupke ili usluge.

Uobičajeno: Naplata je uobičajena ako je unutar raspona naknada koje većina drugih pružatelja medicinskih usluga na geografskom području naplaćuje za iste ili slične postupke ili usluge.

Razumno: Naplata se smatra razumnom ako zadovoljava i uobičajene i uobičajene kriterije ili je to posebna okolnost. To može uključivati ​​rijedak ili vrlo težak postupak.

Šta znači Uobičajeno, Uobičajeno i Razumno?

Način na koji osiguravajuće kompanije dolaze sa svojim UCR naknadama može biti pomalo tajna, ali većina ih postavlja na UCR 80. percentil . To znači da je 80% pružatelja lijekova u određenom području naplatilo jednako ili manje od stope UCR osiguravajućeg društva.

Evo kako to funkcionira kada je u pitanju koliko pokrivaju. Recimo da si trgnete meniskus dok trčite i imate operaciju da ga popravite. Koristite izvanmrežnog hirurga koji za zahvat naplaćuje 6000 dolara. No, UCR naknada za taj postupak u iznosu od 5.000 USD. Ako vaše osiguravajuće društvo obično plaća 80% vaših zdravstvenih troškova prije nego što ih ispunite odbitna , pokrivali bi 80% vašeg računa do 5.000 USD. Ne bi pokrili 1.000 USD iznad svoje stope UCR, što znači da ćete možda trebati platiti naknadu za UCR od 1.000 USD, pored vašeg 20% ​​osiguranja stope UCR od 5.000 USD.

U mnogim slučajevima osiguravajuće kompanije ne računaju novac koji platite iznad stope UCR-a u vašu odbitnu ili maksimum iz džepa . To znači da ako redovito koristite liječnike izvan mreže, možete na kraju platiti pozamašan iznos na medicinskim računima.

Dobra vijest je da većina planova osiguranja, poput HMO-a ili PPO-a, dolazi s velikom mrežom pružatelja usluga, uključujući ljekare, bolnice, laboratorije i terapeute. Ako ostanete u toj mreži, nećete platiti UCR naknadu.

Medicare ima svoju verziju stopa UCR poznatu kao Medicare dopuštene naknade . Bilo koji pružatelj usluge koji pristane sudjelovati u Medicareu također se slaže da prihvati dozvoljenu stopu naknade Medicare-a kao punu uplatu od osiguravatelja. Ali neki doktori koji nisu pružatelji usluga mogu se okrenuti i naplatiti vam razliku. Da biste se spriječili da se to dogodi, pitajte doktore da li prihvaćaju dodjelu Medicare, što znači da neće tražiti da platite preostali račun. Ipak ćete morati platiti svoju franšizu i suosiguranje .

Neki Medigap ili dodatni planovi Medicare-a mogu takođe pomoći u plaćanju viška troškova liječnika.

Šta se smatra UCR naknadom?

Ne postoji mnogo propisa koji određuju kako osiguravajuća društva odlučuju o svojim uobičajenim, uobičajenim i razumnim cijenama. Mnogi koriste vlastite podatke kako bi utvrdili koliko lokalni ljekari naplaćuju postupke. Pravno, osiguravajuće kompanije vam moraju reći kako su došle do cijene ako to zatražite.

Ipak, postoje neka osnovna pravila koja osiguravajuće kompanije slijede da bi odlučile je li naknada uobičajena, uobičajena i razumna. Naknada je u skladu s onim što je pružatelj medicinske pomoći naplaćivao u prošlosti (uobičajeno), odgovara opsegu koji naplaćuju drugi ljekari iz područja (uobičajeno) i udovoljava i uobičajenim i uobičajenim kriterijima ili je posebna okolnost (razumna) . Ako osiguravajuće društvo misli da trošak vašeg liječnika ne ispunjava te kriterije, složit će se samo s plaćanjem UCR stope, a vi biste morali platiti ostatak, što je UCR naknada.

Možete li izbjeći plaćanje UCR naknada?

Najbolji način da se izbjegne plaćanje UCR naknada je upotreba mrežnih dobavljača. Ponekad je to, međutim, neizbježno. Ako unaprijed znate da ćete koristiti dobavljač izvan mreže , pitajte doktora koliko će vam naplatiti postupak ili uslugu. Zatim pitajte osiguravajuće društvo koja je njihova UCR naknada za taj postupak. Možda ćete uspjeti zatražiti od svog liječnika da prihvati cijenu UCR-a za osiguranje kao cijelu uplatu.

Takođe ćete možda moći zatražiti da vaše osiguravajuće društvo plati više od stope UCR-a ako liječnik napiše pismo u kojem objašnjava zašto su morali naplatiti više za određeni postupak. Moguće je i da se vaše osiguravajuće društvo složi s prilagođavanjem računa nakon postupka ako možete pokazati da više drugih liječnika u tom području naplaćuje sličan iznos kao što je naplatio vaš liječnik.

Primjenjuju li se naknade za UCR na lijekove na recept?

Srećom, što se tiče lijekova na recept, nije uobičajeno brinuti se o naknadama za UCR. To je zato što je UCR naknada za lijekove na recept iznos koji bi netko bez osiguranja platio za lijek. To se naziva i gotovinskom cijenom.

Dobra vijest je da vam SingleCare može pomoći da uštedite na receptima - bez obzira na vaš status osiguranja. Vjerujemo da bi svi trebali moći priuštiti svoje lijekove. Počnite tražiti svoje lijekove na singlecare.com . Možete uštedjeti do 80%.