HMO naspram PPO: Poznavanje razlike u planovima zdravstvene zaštite

Kompanija

Odabir pravog plana zdravstvenog osiguranja za vas i vašu porodicu zastrašujući je zadatak. S rastom troškova zdravstvene zaštite, može biti teško izbalansirati pronalaženje pristupačnog plana i plana koji pruža najbolju moguću njegu. Prvi korak do odluke je razumijevanje načina na koji svaki plan funkcionira. U ovom članku uspoređujemo dvije popularne vrste planova - HMO naspram PPO - i gledamo značajke svakog od njih.

Šta je HMO?

AnHMO, što je skraćenica od Organizacija za zdravstveno održavanje, vrsta je zdravstvenog plana koji obično koristi ljekare primarne zdravstvene zaštite (PCP) da bi pomogli u koordinaciji njege svojih pacijenata. Koriste mrežu lekara, bolnica i drugih zdravstvenih radnika. Kada odaberete HMO plan, odabirete PCP iz njihove mreže. Vaš PCP obično koordinira vaše potrebne medicinske usluge, pruža preporuke za testove i mrežne posjete stručnjaka i obično prima izvještaje i rezultate ispitivanja. Obično ne pokrivaju brigu izvan mreže, osim u hitnim slučajevima.

Šta je PPO?

PPO, što je skraćenica od Preferred Provider Organization, vrsta je zdravstvenog plana koji takođe ima mrežu lekara, bolnica i drugih zdravstvenih radnika; međutim, nude veću fleksibilnost prilikom traženja njege. Plaćaju njegu za neke zdravstvene usluge izvan mreže, ali to obično čine po nižoj stopi, a osiguranik može biti odgovoran za dio ukupnih troškova. Obično vam nije potrebna preporuka za pregled stručnjaka.

HMO naspram PPO: Koja je razlika?

Pored razlika u mreži i van mreže povezane sa HMO-ima i PPO-ima, postoje i različite karakteristike povezane sa pojedinačnim kompanijama za zdravstveno osiguranje. Sljedeće upoređuje neke karakteristike.

Javne organizacije imaju veće mreže dobavljača

I HMO i PPO imaju mrežu ljekara, bolnica i drugih pružatelja zdravstvene zaštite. Troškovi iz vašeg džepa manji su kada koristite pružatelje medicinskih usluga u ovoj mreži.

HMO obično zahtijevaju da odaberete pružatelja primarne zdravstvene zaštite iz mrežnog direktorija. To je često najveći nedostatak plana - što ste često ograničeni na broj pružatelja usluga. Pored toga, obično ćete trebati posjetiti PCP prije nego što posjetite stručnjake. Jedan uobičajeni izuzetak od zahtjeva za uputnice je ginekološka / akušerska njega. Ne trebate uputnicu za pregled ovih doktora, ali oni i dalje moraju biti u vašoj mreži pružatelja usluga.

PPO planovi imaju manje ograničenja na svoju mrežu dobavljača. Imate veću fleksibilnost, a PPO mreže su obično veće od HMO-a. Mnogi ne zahtijevaju da odaberete doktora primarne zdravstvene zaštite kada se prijavite za plan, a neke plaćaju briga izvan mreže , obično uz veću stopu plaćanja ili suosiguranja. Općenito postoje razine dobavljača, pri čemu su razina 1 vaši pružatelji usluga u mreži, razina 2 se plaća po manjem iznosu (i uz veće potrošačke troškove), a razina 3 plaća po najnižoj stopi (i uz najviše potrošačke troškove).

HMO imaju niže troškove iz svog džepa

Pri određivanju ukupnih troškova zdravstvenog osiguranja, morate uključiti troškove iz džepa. Uključuju premije, odbitke, suosiguranje i uplate.

Premium

TO premium je utvrđeni iznos koji plaćate mjesečno da biste imali zdravstveno osiguranje, bez obzira ako ga koristite taj mjesec. Planovi s niskim premijama obično imaju veće odbitke i obrnuto. Ako imate zdravstveno osiguranje kod poslodavca, ovaj se iznos vjerovatno oduzima od vaše plaće i uplaćuje pružatelju osiguranja.

HMO imaju tendenciju da imaju niže premije od PPO-a, ali razlika možda neće biti značajna.

Odbitna

Godišnje odbitke koliko trebate potrošiti iz džepa na pokrivene troškove zdravstvene zaštite prije nego što osiguravajuće društvo isplati potraživanja. Možda imate zasebne franšize za medicinski dio i dio recepta u svom planu. Odbitke mogu biti na jednom dijelu plana - poput hospitalizacije ili recepta - koji moraju biti zadovoljeni prije nego što plate bilo kakva potraživanja.

HMO obično imaju manje odbitke od ostalih vrsta planova, uključujući PPO. Neki HMO-i nemaju odbitke.

Suosiguranje

Suosiguranje je postotak troškova medicinske njege koji ste odgovorni platiti nakon što ispunite odbitnu franšizu. Na primjer, ako imate osiguranje od 20% i primite liječnički račun za 1000 dolara, odgovorni ste za 200 dolara, a osiguravajuće društvo će platiti ostatak.

HMO obično nemaju suosiguranje.

Copay

Doplata ili doplata , je utvrđeni iznos novca koji plaćate kada posjetite liječnika ili dobijete recept; često varira u zavisnosti od zdravstvene službe. Na primjer, prilikom posjete vašem ljekaru primarne zdravstvene zaštite vaš bi iznos mogao iznositi 20 USD; 40 dolara za specijaliste; ili 250 dolara za posjet hitnoj sobi. Doplate na recept obično su složene na osnovu generičkih lijekova i lijekova s ​​robnom markom.

HMO obično zahtijevaju plaćanja za ne-preventivnu njegu, a organizacije za zaštitu zdravlja trebaju plaćanja za većinu usluga. Napomena: Plaćanja se ne primjenjuju na godišnju odbitku.

Maksimum iz džepa

Pored toga, trebali biste biti svjesni plana maksimum iz džepa . Ako taj iznos dosegnete za godinu dana, osiguravajuće društvo plaća pokrivene usluge u iznosu od 100% za ostatak te kalendarske godine.

Svi planovi na tržištu imaju ograničenja iz svog džepa. Za 2020. godinu , ograničenje iz džepa iznosi 8.150 američkih dolara za pojedince i 16.300 američkih dolara za porodice.

Ukratko: HMO naspram PPO
	HMO	PPO
Trošak	Premije se zasnivaju na raznim faktorima, kao što su gdje živite, vaše godine i imate li porodični plan. Generalno, HMO premije su niže od ostalih planova (poput PPO-a) koji vam daju veću fleksibilnost. Pored toga, možete platiti manje za odbitke, doplate i recepte kod HMO-a.	Premije za PPO su više od HMO-a. Takođe obično plaćate više za troškove iz svog džepa poput franšiza i plaćanja.
Mreža	Morate ostati u mreži dobavljača radi uštede troškova.	Imate fleksibilnost izvan mreže i još uvijek pokrivate neke zdravstvene troškove.
Preporuke	Trebat će vam uputnica za pregled gotovo svakog ljekara koji nije vaš ljekar primarne zdravstvene zaštite.	Ne trebaju vam uputnice za pregled drugih ljekara / specijalista.

A Better Than PPO HMO?

Na osnovu fleksibilnosti javnih zaštitnih organizacija, mnogi ljudi biraju ovu vrstu plana. Četrdeset i četiri posto zaposlenih upisalo je PPO, a 19% upisalo HMO, prema Anketa o poslodavcu za 2019 . Ali bolje je pitanje: Koji je plan najbolji za mene? I PPO i HMO imaju prednosti i nedostatke. Ona koja je najbolja za vas ovisi o vama i zdravstvenim potrebama vaše porodice.

Općenito, HMO može imati smisla ako su najvažniji niži troškovi i ako vam ne smeta korištenje PCP-a za upravljanje vašom njegom. Međutim, prvo biste trebali pregledati mrežne usluge plana, jer bi neke mogle biti prilično ograničene. PPO je možda bolji ako već imate liječnika ili medicinski tim kojeg želite zadržati, ali ne pripada vašoj mreži planova.

Pitanja koja treba postaviti prilikom razmatranja HMO plana uključuju:

• Jesu li moji ljekari u HMO mreži? Ako ne, da li sam voljan promijeniti dobavljača?
• Koliki su troškovi mjesečnih premija?
• Koji su troškovi plaćanja?
• Koliko često moja porodica i ja idemo liječniku? Koliki bi bili moji troškovi u tipičnoj godini?
• Ima li iko u mojoj porodici ozbiljna zdravstvena stanja ili mu je potrebna opsežna medicinska njega?
• Jesam li spreman dobiti uputnice kada osim svog PCP-a vidim liječnika?

Pitanja koja trebate postaviti prilikom razmatranja plana javne nabavke uključuju:

• Jesu li moji liječnici u mreži plana? Ako ne, da li sam spreman platiti veće suosiguranje?
• Postoji li franšiza za brigu izvan mreže?
• Koliki su troškovi mjesečnih premija?
• Koliko bi koštala tipična posjeta liječniku, na osnovu stope suosiguranja?
• Mogu li procijeniti svoje godišnje troškove iz džepa?
• Postoji li neko u mojoj obitelji koji ima zdravstveno stanje koje najbolje pružaju pružatelji lijekova izvan nivoa 1 ili koga nismo mogli vidjeti jesu li upisani u HMO?

Šta je skuplje: HMO naspram PPO?

Tipično, HMO imaju niže mjesečne premije od PPO-a, ali razlika nije uvijek značajna. Sljedeća tabela daje usporedbu prosječnih mjesečnih i godišnjih premija za zdravstveno osiguranje koje nudi poslodavac u 2019. godini, prema Istraživanje zdravstvene zaštite poslodavaca kompanije Kaiser Permanente za 2019 .

	HMO	PPO
Mjesečna premija (jednokratno)	603 dolara	640 $
Mjesečna premija (porodica)	1.725 $	1.807 $
Godišnja premija (jednokratno)	7.238 USD	$ 7,675
Godišnja premija (porodica)	20.697 $	21.683 USD

Grafikon je zasnovan na nacionalnom prosjeku i ne uključuje ono što vaš poslodavac doprinosi. Vaš stvarni odbitak na zarade može se znatno razlikovati za svaku vrstu plana. Vaš odjel za ljudske resurse može vam dostaviti podatke na osnovu ponuđenih planova i doprinosa kompanije.

I Medicare i većina osiguravajućih društava nude i HMO i PPO. Ako vidite netradicionalnog zdravstvenog radnika, provjerite pokriva li plan te usluge. Netradicionalni medicinski radnici uključuju kiropraktičare, akupunkturiste, refleksoterapeute i masažne terapeute. Pažljivo proučite izuzeća i izračunajte troškove zdravstvene zaštite tokom tipične godine kako biste lakše utvrdili šta je najbolje za vas.

Spremni za upis?

Ako nemate osiguranje kod svog poslodavca, želite početi od healthcare.gov i pogledajte koje su opcije dostupne u vašem području, objašnjava Matt Woodley, osnivač kompanije creditinformative.com . Tamo možete upoređivati ​​opcije, uključujući planove HMO-a, PPO-a, EPO-a [organizacije ekskluzivnih dobavljača] i POS-a [Point of Service]. Trebali biste pregledati sažetak pogodnosti za svaki plan i upoređivanje s medicinskim potrebama vaše i vaše porodice. Za one koji imaju mreže, možete provjeriti je li vaš primarni liječnik na listi i, ako ne, ukloniti taj plan ako ne želite promijeniti ljekara.

Bez obzira koju vrstu paketa odabrali, prije plaćanja recepta provjerite SingleCare za lokalne cijene i kupon. Kada koristite SingleCare, vaši lijekovi mogu biti niže nego što biste platili osiguranjem .