Šta je HMO?

Definirano zdravstvo kompanije

Znanje koji plan zdravstvenog osiguranja odabrati može biti nezgodna odluka. Ne samo da morate odvagati troškove prema svojim zdravstvenim potrebama, već su ponekad i termini i ponude jednostavno zbunjujući. U našem Serije definisane u zdravstvu , pokušavamo razbiti ovaj složeni jezik. Ovdje razgovaramo o zdravstvenom planu poznatom kao HMO.

Šta znači HMO? Šta to znači?

HMO je skraćenica od organizacije za zdravstveno održavanje. To je vrsta plana zdravstvenog osiguranja koja zahtijeva da koristite samo pružatelje zdravstvenih usluga u mreži. To su ljekari (kao i druge medicinske službe poput laboratorija i bolnica) koji imaju ugovor s vašim planom osiguranja. Ti mogu otiđite kod pružatelja usluga izvan vaše mreže radi pružanja medicinskih usluga, ali HMO plan obično neće pokriti troškove ako nije za hitnu pomoć.

Važno je napomenuti da ako imate hitnu medicinsku pomoć, trebali biste doći do najbliže bolnice - bez obzira na to da li se vaš HMO s njom ugovara ili ne. Prema healthcare.gov , svi planovi trebali bi vam pomoći da platite hitnu pomoć, bez obzira idete li liječniku ili bolnici unutar HMO-ove mreže pružatelja usluga ili ne.

HMO funkcioniraju kao tradicionalni planovi zdravstvenog osiguranja na taj način što:

• plaćati mjesečno premium (redovna naknada za zdravstveno osiguranje) i
• moram platiti copays (postavite naknade koje vam se naplaćuju za usluge poput posjeta liječniku ili rendgenu), franšize (iznos koji morate platiti godišnje prije nego što vaše zdravstveno osiguranje počne pokrivati ​​troškove) i suosiguranje (postotak ukupnih troškova njege plaćate nakon što ste ispunili odbitku).

Prema healthinsurance.org, HMO su postali popularniji od mnogih drugih zdravstvenih planova u Sjedinjenim Državama otkako je 2014. stupio na snagu Zakon o pristupačnoj zaštiti (ACA) savezne vlade. Kalifornijski ured advokata za pacijente napominje da je gotovo 50% stanovnika Kalifornije obuhvaćeno HMO-ima.

Kako HMO rade?

Kada odaberete HMO za svoj plan zdravstvenog osiguranja, morate odabrati liječnika primarne zdravstvene zaštite (PCP) unutar mreže plana koji zatim koordinira svu vašu medicinsku njegu. (Ako liječnik kojeg koristite nije u mreži HMO-a, možda ćete morati odabrati novog.) Ovaj će se liječnik pobrinuti za vaše preventivne zdravstvene potrebe, poput godišnjeg pregleda, imunizacije i nekih rutinskih medicinskih briga.

Ako imate Medicare, možete odabrati da dobijete plan osiguranja u stilu HMO-a kroz program Medicare Advantage (poznat i kao Medicare Dio C) - za razliku od Original Medicare-a, koji ne koristi mrežu ljekara.

Ako trebate posjetiti stručnjaka za medicinski problem - na primjer, trkač ste rastrgali ACL - morat ćete od PCP-a dobiti uputnicu za pružatelja usluga u mreži. Ako odete bez preporuke ili odlučite posjetiti nekoga van mreže kada je hitno, možda ste odgovorni za sve troškove njege koju vam pruža liječnik. Pored toga, žene obično mogu otići k mrežnom opstetričaru / ginekologu za prenatalnu njegu i skrb o dobroj ženi bez preporuke i imati pokrivene usluge. No, kako ne biste zapinjali zbog njege za koju ste mislili da je obuhvaćena vašim planom zdravstvenog osiguranja, neophodno je da pročitate detalje plana svog HMO-a i da tačno razumijete za koje ćete usluge odgovarati ako izađete iz mreže.

Zašto bi neko izabrao HMO?

HMO je relativno restriktivniji oblik zdravstvenog osiguranja jer ograničava liječnike koje će plaćati kroz osiguranje. Ako se odlučite za izlazak iz mreže, mogli biste zaglaviti u plaćanju cjelokupne cijene te njege. Ali, pozitivna strana je što ste ograničeniji, jer uglavnom plaćate manje premija zdravstvenog osiguranja za HMO u odnosu na druge zdravstvene planove. To može biti blagodat za relativno mladu, zdravu osobu koja obično pristupa samo zdravstvenoj zaštiti radi preventivne zaštite, poput godišnjeg pregleda. Pored nižih troškova zdravstvenog osiguranja, Kaiser Permanente napominje da su neke od prednosti HMO-a:

• Niži troškovi za lijekove na recept i
• Imati jednog doktora koji upoznaje vaše medicinske potrebe i koordinira svu vašu njegu.

Kada su troškovi više faktor od fleksibilnosti, HMO bi mogao biti pravi izbor za zdravstveno osiguranje za vas.

Koja je razlika između HMO i PPO?

PPO je još jedna kratica - ova označava željenu organizaciju dobavljača. PPO planovi razlikuju se od HMO po tome što vam omogućavaju da izađete iz mreže na njegu bez preporuke i bez potrebe da platite puni trošak kada to učinite. Ne trebate ni birati doktora primarne zdravstvene zaštite. Iako ćete uštedjeti novac boraveći kod mrežnih pružatelja, javni zaštitnik obično će platiti barem dio njege izvan mreže koju dobijete. Na primjer, vaš PPO može platiti 80% vašeg zdravstvenog računa kada posjetite mrežnog pružatelja usluga (a platit ćete 20%). Ali kad izađete iz mreže, to može pokupiti samo 60% troškova - što vam ostavlja da prebacite troškove za 40%. PPO je atraktivna opcija za ljude koji vole svoj tim doktora i ne smeta im to što dodatno plaćaju slobodu da im mogu pristupiti po potrebi. Ako imate Medicare, PPO su takođe dostupni u okviru programa Medicare Advantage.

Za više informacija pročitajte naš članak o HMO vs. PPO .